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Les régimes de Sécurité sociale acceptés


Les régimes de Sécurité sociale acceptés par le présent contrat sont :


  • Le Régime général de la Sécurité sociale (travailleurs salariés) et les régimes assimilés ;
  • Les Régimes des Travailleurs Non Salariés ;
  • Le régime des Travailleurs agricoles ;
  • Le Régime local d'Alsace-Moselle.


Les dispositions relatives a la garantie frais de santé


Lorsqu'un bénéficiaire engage des dépenses de santé pour cause de maladie, de maternité ou d'accident, la garantie prévoit le versement de prestations définies aux conditions particulières, qui s'ajoutent aux remboursements de la Sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire, dans la limite des frais réels engagés.



Les bénéficiaires de la garantie


L'adhérent et ses ayants droit inscrits aux conditions particulières bénéficient de la garantie. Les ayants droit sont les membres de sa famille définis ci-après :

Son conjoint non divorcé ni séparé judiciairement et bénéficiant d'un régime de Sécurité sociale. Est assimilé au conjoint, dans le cas o๠la situation de l'ayant droit ne correspond pas à  celle décrite ci-dessus, son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité ou, à  défaut, son concubin, ni marié ni lié par un PACS à  un tiers, s'il bénéficie d'un régime de Sécurité sociale. Selon le cas, une copie du Pacte civil de solidarité ou un justificatif de domicile commun devra nous être communiqué (pièce officielle : Facture téléphone, électricité, quittance de loyer libellée aux deux noms) ;

Ses enfants et ceux de son conjoint :


-S'ils sont à  leur charge au sens de la Sécurité sociale et sont âgés de moins de 20 ans,

- S'ils sont âgés de moins de 28 ans et s'ils remplissent une des conditions suivantes :

  • Etre affilié au régime de la Sécurité sociale des étudiants ;

  • Suivre des études secondaires ou supérieures ou une formation en alternance ;

  • Etre à  la recherche d'un premier emploi, inscrit à  l'ANPE et ayant terminé leurs études depuis moins de six mois ; les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chà´mage à  l'issue de leur formation sont considérées comme primo-demandeurs d'emploi ;

- Quel que soit leur âge, s'ils perçoivent une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21ème anniversaire.

En cas de changement de situation de famille, il est appliqué les dispositions suivantes :

- En cas de mariage, le conjoint a la faculté d'adhérer au contrat, la date d'effet étant fixée au 1er jour du mois suivant la réception de la demande. Si celle-ci est formulée dans les 60 jours qui suivent le mariage, les garanties sont acquises sans délai d'attente.

- En cas de naissance d'un enfant de l'assuré, les garanties sont accordées pour cet enfant, à  effet de la de naissance de l'enfant. Si la notification est effectuée dans les 60 jours qui suivent la date de la naissance, les garanties sont acquises sans délai d'attente. Dans le cas contraire, les délais d'attente, s'appliquent.



Risques couverts – Risques exclus


Nous couvrons tous les risques d'accident ou de maladie, à  l'exclusion des risques définis ci-après, étant précisé que ces exclusions ne s'appliquent pas aux garanties visées à  l'article R 871-2 du Code de la Sécurité sociale, afin de conserver au contrat sa qualité de « responsable » :

- Les accidents qui sont le fait volontaire du bénéficiaire du contrat et de ceux qui résultent de mutilation volontaire ;

- Les accidents et maladies occasionnes par une guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire, rixe, actes de terrorisme dans lesquels le bénéficiaire a pris une part active, étant précise que les cas de légitime défense et d'assistance a personne en danger sont garantis ;

- Les frais pour les traitements et interventions chirurgicales de caractère esthétique non-consécutifs à  un accident ;

- Les conséquences d'une maternité non pathologique ; il est toutefois précisé qu'au cas ou l'accouchement donnerait lieu a un acte chirurgical couvert par le présent contrat, les frais de séjour seraient pris en charge a compter du 1er jour ;

- Les frais engages pendant les périodes d'attente ;

- Les accidents ou maladies dus a la transmutation du noyau de L'atome.

Toutefois, les exclusions ci-après s'appliquent à  toutes les garanties :

- Les frais antérieurs de 2 ans à  la date de leur présentation ;

- les frais dont la date effective des soins est antérieure a la date d'entrée en vigueur ou postérieure a celle de cessation des garanties.



Délais d'attente


La prise en charge des frais par l'assureur entre en vigueur pour chacun des bénéficiaires admis à  l'assurance :

Sans délai d'attente pour tous les niveaux inférieurs aux niveaux 4 et 5.

Après le délai d'attente fixé ci-dessous pour les niveaux 4 et 5 cas, à  partir de la date d'effet de l'adhésion :

Dix mois pour tous les frais ayant une relation avec l'état de grossesse, l'accouchement et ses complications éventuelles ;

Six mois pour les soins et prothèses dentaires, l'orthopédie et les autres prothèses, l'optique et les cures thermales ;

Trois mois pour les autres frais, à  l'exclusion de ceux prévus au titre des garanties minimales à  prendre en charge conformément aux articles L 871-1 et L 322-2 du Code de la Sécurité sociale et décrets correspondants (pharmacie, consultations, analyses et examens de laboratoire).

Il est précisé que les frais consécutifs à  un accident ne sont pas soumis à  délais d'attente. Par "accident" il faut entendre les risques résultant directement d'un évènement soudain, imprévu, extérieur à  la victime constituant la cause d'un dommage corporel.

L'assuré devra justifier des garanties de son précédent contrat (certificat de radiation et tableau des garanties détaillées).

Si ces garanties sont inférieures à  celles des niveaux 4 et 5, les délais d'attente seront appliqués.

Si les documents justificatifs ne sont pas transmis, les délais d'attente seront appliqués.



Nos remboursements de frais de santé


Nous remboursons à  l'adhérent, en fonction des garanties et limites décrites dans les conditions particulières, les frais exposés par les bénéficiaires, s'ils font l'objet d'une prescription médicale. Ces frais doivent avoir donné lieu à  un remboursement de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme assimilé. Les actes ou dépassements d'honoraires qualifiés de hors nomenclature par la Sécurité sociale ne sont donc pas.

Toutefois, certains frais qui figurent dans la nomenclature en vigueur ou dans la liste des produits et prestations remboursables, et qui n'ont pas donné lieu à  un remboursement de la Sécurité sociale, ouvrent droit à  prestation, sous réserve qu'ils soient réalisés en France et lorsque la mention en est expressément faite aux conditions particulières.

Nous ne prenons pas en charge les frais ayant fait l'objet d'un refus administratif de la Sécurité sociale, sauf mention contraire aux conditions particulières.

Le contrat est émis dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d'assurance complémentaire de santé, dits « contrats responsables » conformément aux articles L 871-1 et L 322-2 du Code de la Sécurité sociale et à  leurs décrets d'application.

En conséquence :

Il prévoit les obligations minimales de prise en charge des prestations liées aux consultations du médecin traitant et ses prescriptions ;

Il ne prend pas en charge la minoration du remboursement de la Sécurité sociale et les dépassements autorisés d'honoraires pour non-respect du parcours de soins ou refus d'accès au dossier médical, ni les participations forfaitaires ;

Il prend en charge au moins deux prestations de prévention ;

et de manière générale, il respecte les obligations et interdictions de prise en charge définies dans ce cadre législatif et réglementaire. Les garanties de votre contrat sont automatiquement adaptées en cas de modification de celles-ci.

Excepté le cas visé ci-dessus, les dépassements d'honoraires ou frais excédant les bases de remboursement de la Sécurité sociale sont pris en charge s'ils figurent sur le décompte de cette dernière et s'ils ont été prévus aux conditions particulières.