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Les garanties et documents nécessaires au règlement des prestations



Dans tous les cas, si son décompte de Sécurité sociale nous est télétransmis, le bénéficiaire n'a pas à  nous le faire parvenir.

Les prestations décrites ci-après ne sont couvertes que si elles sont expressément mentionnées aux conditions particulières.

Nous prenons en charge les frais suivants réalisés entre la date de début et la date de fin de garantie.


Les prestations


Les prestations

Les documents à  nous transmettre

La médecine courante:

  • Les consultations, les visites, les actes techniques médicaux et les actes de chirurgie ;
  • Les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux ;
  • Les examens médicaux (analyses biologiques, radiographie, actes d'imagerie, échographie et doppler).
L'original du décompte de la Sécurité sociale.

La prévention:

  • Les vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale et prescrits par un médecin dans les conditions prévues par leur autorisation de mise sur le marché ;
  • Un examen de dépistage de l'hépatite B
  • Un détartrage annuel complet sus et sous gingival des dents (en deux séances maximum) ;

La prescription médicale.

Les frais de transport

L'original du décompte de la Sécurité sociale.

La pharmacie

L'original du décompte de la Sécurité sociale (sauf si le bénéficiaire utilise le tiers payant)

Le dentaire:

  • Les consultations et les soins courants ;
  • Les prothèses et inlays onlays pris en charge par la Sécurité sociale ;
  • Les frais d'orthopédie dento-faciale (orthodontie) pris en charge par la Sécurité sociale ;

Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale cités ci-après et réalisés en France, avec des limites par an et par bénéficiaire :

  • Parodontie
  • Scellement de sillon
  • Piliers de bridge sur dent saine, sur la base d'un forfait

Les implants dentaires sur la base d'un forfait comprenant :

  • La pose de l'implant (phase opératoire) ;
  • Le faux moignon implantaire ;
  • La couronne sur implant.

Facture à  fournir pour toute demande dont le montant est supérieur à  600 € pour les niveaux 4 et 5 Facture à  fournir.

Pour les prothèses et les actes hors nomenclature, l'original de la facture détaillée de tous les actes.

L'optique :

  • La monture,
  • Les verres (par paire)

    Remboursement limité à  une paire de lunettes par année civile et par bénéficiaire, pour un verre la garantie est réduite de moitié)

  • Les lentilles de contact correctrices prises en charge ou non par la Sécurité sociale (remboursement limité par année civile et par bénéficiaire)
  • L'opération de la myopie et de l'hypermétropie par laser, prise en charge ou non par la Sécurité sociale (par Å“il).

L'original du décompte de la Sécurité Sociale.

Pour les lunettes : L'original de la facture le devis préalable s'il conditionne la prestation.

Pour les lentilles : L'original de la prescription médicale datant de moins de 2 ans (ou une photocopie en cas de renouvellement) pour les lentilles qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale et l'original de la facture.

L'auditif :

  • Les prothèses auditives

Garantie correspondant à  l'appareillage d'une oreille, dans la limite d'un équipement stéréophonique (deux oreilles) tous les quatre ans, par bénéficiaire

L'original du décompte de la Sécurité Sociale.

En cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale, la facture détaillée.

Les appareillages et prothèses diverses (Autres que les prothèses dentaires et auditives)

L'original du décompte de la Sécurité sociale.

En cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale, la facture détaillée

L'hospitalisation médicale et chirurgicale :

  • Les frais de séjour, y compris les produits de la LPP (Liste des Produits et Prestations) facturables et les spécialités pharmaceutiques
  • Les honoraires médicaux et chirurgicaux
  • Le forfait journalier
  • La chambre particulière
  • Le lit d'accompagnant d'un enfant de moins de 16 ans.

Nous prenons en charge les frais, exposés en établissement public ou privé, liés à  une hospitalisation médicale ou chirurgicale ayant donné lieu à  une intervention de la Sécurité sociale. Les frais exposés pour un traitement ou une surveillance particulière effectués dans le cadre de l'hospitalisation à  domicile sont également pris en charge.

L'indemnisation :

  • Des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à  une hospitalisation
  • Des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale

est limitée à  30 jours par année civile.

Les frais d'hospitalisation liés à  un accouchement sont pris en charge à  partir du 1er jour d'hospitalisation, les 5 premiers jours étant pris en charge au titre du forfait maternité. En cas de césarienne, les frais (y compris les dépassements d'honoraires) sont pris en charge dès le premier jour au titre de l'hospitalisation.

Selon la facturation dont relève l'établissement :

  • L'original du « bordereau 615 C » acquitté
  • L'original de la facture
  • L'avis des sommes à  payer, accompagné de l'attestation de paiement

Dans tous les cas, les notes de dépassement d'honoraires.

La médecine douce

Consultations ostéopathes, chiropracteurs, acupuncteurs, diététiciens, dans la limite globale de 3 séances par an et par bénéficiaire.

L'original de la facture

Les cures thermales :

  • Les frais médicaux,
  • Les frais de séjour
  • Les frais de transport.

Dans tous les cas, les notes de dépassement d'honoraires.

L'original :

  • Du décompte de la Sécurité sociale
  • Des factures

La maternité

Les frais d'accouchement (et des cinq premiers jours d'hospitalisation) d'une bénéficiaire de la garantie, inhérents à  une naissance survenue pendant la période d'assurance ouvrent droit à  une indemnité forfaitaire, éventuellement limitée aux frais réels, à  l'exclusion de toute autre prestation, pour l'ensemble des frais suivants : honoraires médicaux sauf honoraires chirurgicaux en cas d'accouchement sous césarienne, frais de séjour (y compris chambre particulière).

Les honoraires chirurgicaux en cas d'accouchement sous césarienne sont indemnisés au titre de l'hospitalisation médicale et chirurgicale.

Le montant du forfait est doublé en cas de naissances multiples.

Une copie de l'acte de naissance de l'enfant Selon la facturation dont relève l'établissement:

  • l'original du « bordereau 615 C » acquitté
  • L'original de la facture

Dans tous les cas, les notes de dépassement d'honoraires.




à‰tiopathes : Ces consultations ne sont pas garanties. En revanche les consultations d'acupuncteurs sont couvertes, sous réserve qu'ils soient médecins et inscrits au Conseil de l'ordre des Médecins.

Chiropracteurs : Les séances de chiropraxie non prises en charge par la sécurité sociale sont garanties sous réserve que les praticiens soient titulaires d'un diplà´me délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l'Union européenne de Chiropraticiens ou par un institut en France agréé par l'Union européenne de Chiropraticiens et membres de l'Association Française de Chiropratique (AFC).

Ostéopathes : Ils doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession.

Hospitalisation : Les honoraires sont limités à  450% de la BR. Les frais de séjour dans les établissements non conventionnés sont pris en charge à  hauteur de 80% et dans la limite de 450% de la BR.

Est limitée à  30 jours par année civile l'indemnisation :

  • Des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à  une hospitalisation ;

  • Des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale ;

Accouchement : Les frais d'hospitalisation liés à  un accouchement sont pris en charge à  partir du 6ème jour d'hospitalisation, les 5 premiers jours étant pris en charge au titre du forfait maternité. En cas de césarienne, les frais (y compris les dépassements d'honoraires) sont pris en charge dès le premier jour au titre de l'hospitalisation.

Optique : La garantie est exprimée pour 2 verres

Dentaire hors nomenclature : Les postes suivants ne sont pas garantis :

  • Test salivaire ;

  • Vernis fluoré.